Papanicolau

Citologia exfoliativa cervico-vaginala – Diagnostic morfologic


Metodele de diagnostic morfologic s-au impus in depistarea si doagnosticul cancerului genital feminin datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta noplaziei, chiar in absenta unor date clinice concludente.
Victor Babes si Constantin Daniel comunica in 1928, la Societatea de Giecologie din Bucuresti, lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnand astfel actul de nastere al examenului citologic, care va fi insa lansat in practica curenta abia in 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor.

Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: 

CLASA         CELULARITATEA FROTIULUI

CLASA I       Celule normale

CLASA II      Celule cu modificari atipice benigne (celule  
              epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, 
              PMN, limfocite, histiocite, etc.)

CLASA III     Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru 
              malignitate (frotiu suspect)

CLASA IV      Citologie puternic sugestiva pentru malignitate 
              (prezente celule tumorale maligne in numar redus)

CLASA V       Citologie concludenta pentru malignitate (prezente 
              celule maligne in placarde)

Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (in marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie).

In procesul de carcinogeneza cat si in evolutia ulterioara a bolii canceroase au fost depistate o serie de stadii succesive, punandu-se problema daca nu cumva este posibil ca inaintea neoplaziei sa apara anumite leziuni precursoare, diagnosticabile prin mijloace paraclinice.

In vederea intelegerii secventei leziunilor, trebuie precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului uterin:

•  hiperplazia reactiva apare in urma unor conditii iritative; intregul epiteliu este ingrosat, frecvent apare hiperkeratoza si parakeratoza, fara anomalii citologice;

•  hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive si formeaza o zona care este bine demarcata de stratul intermediar; celulele bazale sunt dispuse in unghi drept fata de suprafata;

•  proliferarea si hiperplazia celulelor de rezerva situate intre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala, se pot instala pe suprafata cervixului, ca in eroziune sau in jurul glandelor endocervicale. In stadiile initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua randuri de celule poliedrice sau cuboidale cu citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu nuclei ovali si cromatina fina; in stadiile tardive, numarul celulelor de rezerva sporeste si apar mai mult de trei randuri. Pentru a defini aceasta situatie se foloseste termenul de hiperplazie.

•  Metaplazia: termen prin care se intelege schimbarea de forma.
Metaplazia se intalneste ca transformare a unui tesut bine diferentiat, adult, de un anumit tip, intr-un alt tip de tesut bine diferentiat, ca raspuns al unor situatii normale. Fenomenul trebuie diferentiat de heterotropia de dezvoltare sau heteroplazia, in care tesutul normal este generat in urma unei erori de diferentiere. Metaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului uterin; in aceasta forma, epiteliul cilindric este inlocuit cu epiteliu pavimentos. Metaplazia pavimentoasa este o continuare a hiperplaziei celulelor de rezerva, cu maturatia nucleilor si diferentierea citoplasmei; se pot forma punti intercelulare si in timp ce elementele celulare profunde se orienteaza in unghi drept fata de membrana bazala, cele superioare se orienteaza in paralel cu suprafata.
Metaplazia pavimentoasa se poate prezenta sub doua forme:
•  incompleta - peste celulele de rezerva hiperplaziate, dispuse pe mai multe straturi, se gasesc celule cilindrice dispuse in strat continuu sau discontinuu;
•  completa - epiteliul cilindric este inlocuit printr-un epiteliu pavimentos. Noul epiteliu formeaza placi neregulate de celule scuamoase, cu stratificare incompleta. Formarea epiteliului metaplazic incepe initial sub un strat celular columnar. Exista opinii cu privire la originea celulelor predecesoare. Una din teorii are in vedere o celula de rezerva subcilindrica, bipotentiala, care completeaza stratul celular columnar (cilindric), dar este si capabila de o diferentiere scuamoasa in conditiile stimularii ei. O teorie mai noua se refera la o celula stromala migratoare, care traverseaza membrana bazala si care va fi considerata ca un raspuns fiziologic normal la schimbarile inconjuratoare. Este totusi mai putin stabila decat epiteliul scuamos si poate deveni locul neoplaziei.
Ectropionul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar si metaplazic poate fi considerat zona de transformare. Asa cum s-a aratat anterior, rezultatul frotiului cito-diadnostic anticipeaza diagnosticul anatomopatologic.

•  Displazia este o anomalie dobandita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip bazal. Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se produc in tesuturile adulte, in faza de reparare. Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin.
Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distinctia intre formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila.
Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea intre displazie si carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN - cervical intraepithelial neoplasia.

Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate in 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent.
Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune in evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata.
Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ. Polaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse dezordonat. Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice. Citoplasma este bazofila, fiind, in general, redusa cantitativ. In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime, celule cu maturare bizara, prezentand un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic. Mitozele sunt prezente si in celulele dispuse in stratul superficial.

Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent in clasificarea Papanicolau, astfel:

OMS                  RICHART       PAPANICOLAU

Displazie usoara     CIN I         Clasele II-III

Displazie moderata   CIN II        Clasele III-IV 

Displazie severa     CIN III       Clasele IV-V

In anul 1991 a fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai detaliata:

•  Descrierea modificarilor benigne (infectii cu trichomonas, fungi, virusuri);
•  Descrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea, DIV;
•  Modificari anormale ale celulelor epiteliale:
•  ASCUS- celule scuamoase atipice;
•  LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus;
•  HSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad inalt.
•  Alte neoplasme.
Corespondenta intre acest sistem si descrierile anterioare este urmatoarea:
•  LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV;
•  HSIL - analog cu CIN II si CIN III.

Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa, ieftina, fiabila si un excelent mijloc de diagnostic al formelor incipiente ale CCU, avand nu numai o ridicata valoare intrinseca, dar fiind in acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic prezumptiv si indeosebi al colposcopiei. Totusi, certitudinea diagnostica este realizata exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea ce reclama efectuarea unei biopsii tintite colposcopic.