Screening

Screening-ul - depistarea precoce a CCU

Notiunea de metoda de diagnostic se refera la latura organizatorica a depistarii (triaj, screening), presupunand activitate larga, de masa.

Prin depistare se intelege testarea unei populatii asimptomatice in scopul stabilirii suspiciunii existentei unei anumite boli. Acesta inseamna selectionarea (screening-ul) din cadrul unui grup de populatie a unui numar restrans de cazuri, la care se ridica suspiciunea unei neopazii mai mult sau mai putin incipiente.

Localizarea superficiala a neoplaziei si existenta unui test de mare sensibilitate, care este examenul citologic, fac prin excelenta posibila depistarea precoce (in stadiile 0-II) a CCU.

Un screening complet are o durata de 3 ani.

Screening-ul citologic este foarte valoros, dovada scaderea importanta a morbiditatii si mortalitatii in tarile in care s-a aplicat aceasta metoda de depistare in masa.

Pentru realizare acestei actiuni:
•  Se verifica cartografia populatiei feminine;
•  Populatia feminina se imparte in:
•  Femei incluse in testare;
•  Femei ce nu prezinta interes;
•  Femei ce refuza examenul

Recoltarea se poate face:
•  La domiciliu;
•  Incitare prin scrisori;
•  La locul de munca;
•  In cadrul examenului oncologic sistematic;
•  La femeile ce se prezinta la consultul ginecologic pentru diferite probleme (sarcina sau alte afectiuni).

Pentru evitarea refuzurilor s-au incercat metode de autocorectare, urmata de trimiterea prin posta la laboratorul de citologie (metoda folosita de Institutul Oncologic din Cluj-Napoca). S-au obtinut rezultate bune, 90% din frotiuri putand fi interpretate.

Insa metoda screeningului citologic prezinta limite:
•  Rezultate fals negative posibile;
•  Rezultate fals pozitive;
•  Disconfort psihic al femeilor supuse acestei actiuni de depistare (frica de a nu depista o afectiune maligna).
In ceea ce priveste intervalul dintre frotiuri, Raportul Walton 1981 propune ca:
•  Frotiurile se incep la primele contacte sexuale si se fac doua frotiuri la cel mult un an interval;
•  Se continua apoi anual pana la 30 de ani;
•  Intre 30-60 de ani se face cate un frotiu la 3 ani;
•  Dupa 60 de ani, daca nu s-au constatat elemente patologice, femeile pot fi rechemate mai rar.
Chiricuta considera ca acuratetea examenului citologic este foarte mare incat, in anumite conditii, se poate renunta la biopsie si totusi sa se stabileasca un diagnostic histologic anticipat, cu acuratete de peste 98%. In acest scop se recolteaza trei frotiuri la interval de 2-3 saptamani, si daca toate sugereaza aceeasi leziune (ca, de exemplu, o displazie usoara), confirmata eventual si de colpomicroscopie, se poate avea aproape 100% certitudine ca diagnosticul a fost exact. In lucrarea intitulata Cericography as an adjunct to cytologic screening, elaborata de Graduate Hospital of Philadelphia in 1993, se arata utilitatea cervicografiei, ce maximalizeaza potentialul testului Papanicolau. Cervicografia poate fi folosita ca o unealta de triaj pentru femeile cu risc la infectiile cervicale cu HPV, cum ar fi femeile cu antecedente de condilomatoza vulvara. Cervicografia nu poate inlocui insa testul Papanicolau in programele de detectie, dar poate mari valoarea screening a acestuia, cand se folosesc impreuna.
O alta lucrare, elaborata de Centrul de Studiu si Previziune Oncologica , Florenta, Italia in 1993 si intitulata Testing Cervicography and Cervicoscopy as Screening Tests for Cervical Cancer evalueaza sensibilitatea cervicografiei si cervicoscopiei pe o serie, in mod consecutiv. Femeile cu citologie anormala (atipie sau leziune mai severa si/saucervicografie sau cervicoscopie anormala), au fost evaluate colposcopic. Cele trei metode au fost comparate potrivit cu coeficientul de pozitivitate.

Concluzii: testul screening Papanicolau are o sensibilitate suboptimala.

Colposcopia este cunoscuta a mai fi sensibila decat citologia, dar folosirea ei ca test screening nu este posibila datorita costului si complexitatii sale. Screening-ul prin cervicografie a fost sugerat ca un compromis, aceasta metoda fiind mai putin costisitoare.
In Romania, desi testele screening se efectueaza in unele clinici ginecologice si in cele de planning familial, majoritatea femeilor nu au fost niciodata examinate cu regularitate, sau chiar deloc. De cele mai multe ori, majoritatea testelor screening sunt facute fara a utiliza metode moderne sau corespunzatoare, ceea ce determina o eficienta si o eficacitate redusa a testelor (metoda Giemsa utilizata pe scara larga in Romania nu poate folosi criterii moderne de diagnostic, printre altele si sistemul Bethesda).
Exista putine informatii utile estimarii acoperirii populatiei feminine prin testele screening efectuate dupa 1990. Un studiu national condus in 1993 de catre Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului in cooperare cu CDC-USA, indica o acoperire de 15-25% prin teste screening a populatiei feminine. In 1997, in cadrul Workshopului Scolii Europene de Cancer , care a avut loc in Romania in Poiana Brasov, au fost prezentate rezultatele unui studiu national, care au indicat o rata medie de examinare asupra femeilor din Romania de 7,4% (cu diferente de la o zona la alta de 0,5-17%). Probabil ca acest ultim studiu este mai aproape de realitate, rata de 15-25% fiind supraestimata datorita fenomenului de supra-declarare. In ambele cazuri, examinarea nu a fost sistematica si a fost facuta in exclusivitate de medici ginecologi.
Chiar in cazurile in care testul este efectuat si indica prezenta unor anomalii, exista o lipsa a circuitelor standardizate si a unui sistem informational, care face ca numai detectarea unui nou caz sa fie urmarita, prin investigatiile necesare si tratament; in acest caz, detectarea timpurie nu este sufucienta pentru a influenta prognoza pacientei.
Analiza comparativa a diferitelor programe de screening din Europa si din restul lumii a demonstrat ca factorul cel mai important in scaderea riscului de cancer de col este un sistem de screening competent.
FSD Romania a finantat in perioada 1998-2000 un proiect pilot, in judetul Cluj, ale carui obiective au fost dezvoltarea i implementarea unui program de screening pentru cancerul de col. Asociatia Medicilor Generalisti - Filiala Cluj - a implementat acest proiect care a avut ca scop demonstrarea eficientei implicarii asistentei primare in preventia cancerului de col.
Experienta din Cluj a aratat importanta si impactul pe care il are activitatea de preventie a cancerului de col si a demonstrat importanta implicarii profesionistilor din asistenta primara. A fost deasemeni aratata necesitatea unei implicari active a autoritatilor sanitare in scopul determinarii cu claritate a rolurilor fiecaruia si evitarii conflictelor aparute intre diferitele cadre de specialitate implicate in activitatile de preventie. Proiectul din Cluj a mai aratat importanta existentei unui grup de conducere/echipa de coordonare care sa aiba autoritatea si experienta necesara conducerii intregului proces si care sa poata interveni in cazul in care apar disfunctii in acest proces. O alta realizare importanta este evidentierea necesitatii dezvoltarii unui ghid clar pentru screeningul de cancer de col (clinical guidelines), supervizat de institutii autorizate, printre care Colegiul Medicilor si Ministerul Sanatatii si Familiei. Proiectul a mai scos la iveala si necesitatea unei pregatiri sistematice in acest domeniu pentru intreaga echipa de specialisti implicati in proiect, in corelatie cu ultimele descoperiri din domeniu. Pentru moment exista o incercare de adaptare a proiectului desfasurat in Cluj la alte patru zone invecinate judetului Cluj.