miercuri, 4 noiembrie 2009

Screening

Screening-ul - depistarea precoce a CCU

Notiunea de metoda de diagnostic se refera la latura organizatorica a depistarii (triaj, screening), presupunand activitate larga, de masa.

Prin depistare se intelege testarea unei populatii asimptomatice in scopul stabilirii suspiciunii existentei unei anumite boli. Acesta inseamna selectionarea (screening-ul) din cadrul unui grup de populatie a unui numar restrans de cazuri, la care se ridica suspiciunea unei neopazii mai mult sau mai putin incipiente.

Localizarea superficiala a neoplaziei si existenta unui test de mare sensibilitate, care este examenul citologic, fac prin excelenta posibila depistarea precoce (in stadiile 0-II) a CCU.

Un screening complet are o durata de 3 ani.

Screening-ul citologic este foarte valoros, dovada scaderea importanta a morbiditatii si mortalitatii in tarile in care s-a aplicat aceasta metoda de depistare in masa.

Pentru realizare acestei actiuni:
•  Se verifica cartografia populatiei feminine;
•  Populatia feminina se imparte in:
•  Femei incluse in testare;
•  Femei ce nu prezinta interes;
•  Femei ce refuza examenul

Recoltarea se poate face:
•  La domiciliu;
•  Incitare prin scrisori;
•  La locul de munca;
•  In cadrul examenului oncologic sistematic;
•  La femeile ce se prezinta la consultul ginecologic pentru diferite probleme (sarcina sau alte afectiuni).

Pentru evitarea refuzurilor s-au incercat metode de autocorectare, urmata de trimiterea prin posta la laboratorul de citologie (metoda folosita de Institutul Oncologic din Cluj-Napoca). S-au obtinut rezultate bune, 90% din frotiuri putand fi interpretate.

Insa metoda screeningului citologic prezinta limite:
•  Rezultate fals negative posibile;
•  Rezultate fals pozitive;
•  Disconfort psihic al femeilor supuse acestei actiuni de depistare (frica de a nu depista o afectiune maligna).
In ceea ce priveste intervalul dintre frotiuri, Raportul Walton 1981 propune ca:
•  Frotiurile se incep la primele contacte sexuale si se fac doua frotiuri la cel mult un an interval;
•  Se continua apoi anual pana la 30 de ani;
•  Intre 30-60 de ani se face cate un frotiu la 3 ani;
•  Dupa 60 de ani, daca nu s-au constatat elemente patologice, femeile pot fi rechemate mai rar.
Chiricuta considera ca acuratetea examenului citologic este foarte mare incat, in anumite conditii, se poate renunta la biopsie si totusi sa se stabileasca un diagnostic histologic anticipat, cu acuratete de peste 98%. In acest scop se recolteaza trei frotiuri la interval de 2-3 saptamani, si daca toate sugereaza aceeasi leziune (ca, de exemplu, o displazie usoara), confirmata eventual si de colpomicroscopie, se poate avea aproape 100% certitudine ca diagnosticul a fost exact. In lucrarea intitulata Cericography as an adjunct to cytologic screening, elaborata de Graduate Hospital of Philadelphia in 1993, se arata utilitatea cervicografiei, ce maximalizeaza potentialul testului Papanicolau. Cervicografia poate fi folosita ca o unealta de triaj pentru femeile cu risc la infectiile cervicale cu HPV, cum ar fi femeile cu antecedente de condilomatoza vulvara. Cervicografia nu poate inlocui insa testul Papanicolau in programele de detectie, dar poate mari valoarea screening a acestuia, cand se folosesc impreuna.
O alta lucrare, elaborata de Centrul de Studiu si Previziune Oncologica , Florenta, Italia in 1993 si intitulata Testing Cervicography and Cervicoscopy as Screening Tests for Cervical Cancer evalueaza sensibilitatea cervicografiei si cervicoscopiei pe o serie, in mod consecutiv. Femeile cu citologie anormala (atipie sau leziune mai severa si/saucervicografie sau cervicoscopie anormala), au fost evaluate colposcopic. Cele trei metode au fost comparate potrivit cu coeficientul de pozitivitate.

Concluzii: testul screening Papanicolau are o sensibilitate suboptimala.

Colposcopia este cunoscuta a mai fi sensibila decat citologia, dar folosirea ei ca test screening nu este posibila datorita costului si complexitatii sale. Screening-ul prin cervicografie a fost sugerat ca un compromis, aceasta metoda fiind mai putin costisitoare.
In Romania, desi testele screening se efectueaza in unele clinici ginecologice si in cele de planning familial, majoritatea femeilor nu au fost niciodata examinate cu regularitate, sau chiar deloc. De cele mai multe ori, majoritatea testelor screening sunt facute fara a utiliza metode moderne sau corespunzatoare, ceea ce determina o eficienta si o eficacitate redusa a testelor (metoda Giemsa utilizata pe scara larga in Romania nu poate folosi criterii moderne de diagnostic, printre altele si sistemul Bethesda).
Exista putine informatii utile estimarii acoperirii populatiei feminine prin testele screening efectuate dupa 1990. Un studiu national condus in 1993 de catre Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului in cooperare cu CDC-USA, indica o acoperire de 15-25% prin teste screening a populatiei feminine. In 1997, in cadrul Workshopului Scolii Europene de Cancer , care a avut loc in Romania in Poiana Brasov, au fost prezentate rezultatele unui studiu national, care au indicat o rata medie de examinare asupra femeilor din Romania de 7,4% (cu diferente de la o zona la alta de 0,5-17%). Probabil ca acest ultim studiu este mai aproape de realitate, rata de 15-25% fiind supraestimata datorita fenomenului de supra-declarare. In ambele cazuri, examinarea nu a fost sistematica si a fost facuta in exclusivitate de medici ginecologi.
Chiar in cazurile in care testul este efectuat si indica prezenta unor anomalii, exista o lipsa a circuitelor standardizate si a unui sistem informational, care face ca numai detectarea unui nou caz sa fie urmarita, prin investigatiile necesare si tratament; in acest caz, detectarea timpurie nu este sufucienta pentru a influenta prognoza pacientei.
Analiza comparativa a diferitelor programe de screening din Europa si din restul lumii a demonstrat ca factorul cel mai important in scaderea riscului de cancer de col este un sistem de screening competent.
FSD Romania a finantat in perioada 1998-2000 un proiect pilot, in judetul Cluj, ale carui obiective au fost dezvoltarea i implementarea unui program de screening pentru cancerul de col. Asociatia Medicilor Generalisti - Filiala Cluj - a implementat acest proiect care a avut ca scop demonstrarea eficientei implicarii asistentei primare in preventia cancerului de col.
Experienta din Cluj a aratat importanta si impactul pe care il are activitatea de preventie a cancerului de col si a demonstrat importanta implicarii profesionistilor din asistenta primara. A fost deasemeni aratata necesitatea unei implicari active a autoritatilor sanitare in scopul determinarii cu claritate a rolurilor fiecaruia si evitarii conflictelor aparute intre diferitele cadre de specialitate implicate in activitatile de preventie. Proiectul din Cluj a mai aratat importanta existentei unui grup de conducere/echipa de coordonare care sa aiba autoritatea si experienta necesara conducerii intregului proces si care sa poata interveni in cazul in care apar disfunctii in acest proces. O alta realizare importanta este evidentierea necesitatii dezvoltarii unui ghid clar pentru screeningul de cancer de col (clinical guidelines), supervizat de institutii autorizate, printre care Colegiul Medicilor si Ministerul Sanatatii si Familiei. Proiectul a mai scos la iveala si necesitatea unei pregatiri sistematice in acest domeniu pentru intreaga echipa de specialisti implicati in proiect, in corelatie cu ultimele descoperiri din domeniu. Pentru moment exista o incercare de adaptare a proiectului desfasurat in Cluj la alte patru zone invecinate judetului Cluj.

Diagnosticul histopatologic

Diagnosticul histopatologic

Metodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. In vederea stabilirii cu exactitate a diagnosticului si a identificarii indicatorilor tisulari de prognostic, proba biopsica va fi fixata intr-un fixator universal (formol 10%) sau un amestec fixator tip Carnoy, incluzionata in parafina, sectionata seriat (in cazuri deosebite sectionarea trebuie facuta seriat pana la epuizarea blocului). Sectiunile se coloreaza cu hematoxilin-eozina dupa o tehnica tricromica. In cazul amputatiei de col uterin, histopatologul va preleva fragmente multiple, astfel incat intreaga piesa sa fie analizata, iar din fiecare fragment incluzionat in parafina se vor efectua sectiuni multiple seriate.

Examenul microscopic va preciza:

•  tipul leziunii : inflamatie, displazie (usoara, moderata, severa), tumora benigna sau maligna. Diagnosticul de carcinom in situ ramane provizoriu pe simpla biopsie. Elaborarea lui reclama evidentierea membranei bazale (impregnare argentica sau reactie PAS) a carei integritate este obligatorie pentru formele carcinomatoase considerate non-invazive.
•  grading -ul proliferarii
•  factorul de prognostic , ca de exemplu, invazia intravasculara (V) sau intralimfatica (L).

Metodele de prelevare a materialului celular care va fi examinat prin tehnica expusa anterior sunt urmatoarele:

Biopsia cervicala clasica cu pensa: este de preferat o biopsie tintita colposcopic.

Chiuretajul endocervical: este indicat cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in totalitate. Dezavantajele sunt urmatoarele:
•  rezultate fals-pozitive prin contaminarea chiuretei cu tesuturi patologice de la nivelul orificiului extern al colului;
•  rezultate fals-negative: nu se preleveaza suficienta stroma conjunctiva sau glande pentru a permite un diagnostic complet si decisiv de invazie stromala;
•  conizatia practicata dupa aceasta metoda este deseori indescifrabila.

Conizatia diagnostica
In principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni conice din colul uterin, centrata la orificiul cervical, in afara zonelor iod-negative exocervicale si in jurul canalului cervical pana la orificiul extern. Indicatiile conizatiei sunt:
•  col clinic (+/- colposcopic) nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva (biopsia fragmentara este in asemenea cazuri insuficienta si atunci conizatia devine procedeul primar).
•  Col clinic suspect (colposcopic, citologic suspect sau nu) si cu rezultat histopatologic de displazie agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial (in aceste cazuri conizatia devine un procedeu biopsic secundar, uneori suficient si ca act terapeutic).


Tehnici de conizatie

•  Conizatia cu bisturiul rece:
Dupa o pregatire prealabila, colul este tras in jos cu doua pense; linia de incizie inceputa pe buza superioara, este punctata (la 3-5 mm in afara zonei iod-negative, in tesut sanatos). Se excizeaza un con de 1,5-2 cm inaltime si de 5-6 mm grosime in jurul canalului cervical. Hemostaza se realizeaza prin procedeul Sturmdorf sau prin electrocoagulare. Dupa tehnica Nichols, piesa de conizatie se imparte intr-un numar de 8-12 fragmente, precis orientate si dispuse circular in jurul orificiului extern al colului. Din fiecare fragment se executa apoi 3-4 sectiuni sondaj distantate la intervale regulate step serial sections. Anatomopatologul trebuie sa precizeze in primul rand daca planul de sectiune a trecut prin tesut sanatos.
Complicatiile ar putea fi imediate (hemoragie, infectie) sau tardive (stenoza cervicala, dismenoree, avort, nastere prematura si mai ales leziuni reziduale cu potential malign).

•  Conizatia cu ansa diatermica (electroconizatia)
Ansa diatermica reprezinta electrodul taios (un fir metalic rigid, de forma patrata, cu latura de 4-5 mm). Dupa o pregatire prealabila, se extirpa cu ansa diatermica un con cu leziuni tisulare minime la margin si care nu afecteaza rezultatul examenului histopatologic, insa dezavantajul este ca electroconizatia cu ansa diatermica trebuie completata prin utilizarea laserului si eventual electrocoagularea. Se pare ca folosirea laserului singur permite obtinerea acelorasi rezultate.

•  Conizatia cu laser CO 2
Dupa o pregatire prealabila, se practica excizia unui cilindru de 1,5-2 cm inaltime si de 6 mm grosime. Laserul este folosit ca un bisturiu prin intermediul unui micromanipulator adaptat colposcopului. Conul sau cilindrul obtinut se deschide la ora 12 si se fixeaza in formol, in vederea examinarii ulterioare. Avantajele acestei metode sunt multiple: toleranta buna, precizie microchirurgicala, rapiditate, asepsie, adaptivitate, marginile cilindrului extirpat pot fi interpretate histopatologic iar cicatrizare colului se face aproape normal in curs de 3-4 saptamani.

Colposcopia

Examenul colposcopic

Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, ce mareste imaginea de 10-40 de ori.
Fazele examenului colposcopic:
•  examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical;
•  examinare fundurilor de sac vaginale;
•  examinare peretilor vaginului si a vulvei.

Timpii examenului colposcopic:

•  primul timp: colposcopia directa simpla. Se limiteaza la examenul colului, fara pregatire prealabila, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata.
•  al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic 2-3%. Este timpul esential al examenului colposcopic.
•  al treile timp: testul Lahm- Schiller (badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat).

Aspecte colposcopice normale:
•  Epiteliu scuamos original - mucoasa apare roz- albicioasa, neteda, iod-pozitiva;
•  Epiteliu cilindric - apare ca o zona rosie catifelata, cu contur net;
•  Zona de transformare normala - apare ca o supafata neteda, roz-palida, usor stralucitoare.

Aspecte colposcopice anormale (displazice):
Leziunile incipiente ale neoplasmului de col uterin apar mai des in zona de transformare. Cu ajutorul acidului acetic diluat, aceasta zona atipica ia mai multe aspecte caracteristice in prezenta leziunilor intraepiteliale.
•  Epiteliul acidofil (alb-acetat) - reprezinta zone acoperite sau nu cu keratina si cu sau fara alte alterari evidente ale patului capilar.
•  Leucoplazia (keratoza) - apare colposcopic ca o suprafata alb-sidefie, cu margini reguate sau neregulate, dar precise. Ea poate reflecta infectia benigna cu HPV, dar si existenta unui CIN.
•  Baza de leucoplazie (zona punctata) - termenul este folosit pentru a indica aspectele produse de vizualizarea perpendiculara a capilarelor intraepiteliale.
•  Mozaicul - colposcopic apare sub forma unor campuri romboidale (tabla de sah), de culoare alb-galbuie, incadrate de linii rosii, continue sau punctate, care se intretaie sub forma de retea, reprezentand vase pline de sange.
•  Zone iod-negative cu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie Lugol, apare o zona alba cu contur net, datorita lipsei de glicogen. In 90% din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne.
•  Vase atipice (cu aspect verucos) - ele vor prezenta variatii mari de calibru si directie, cu o distributie arborescenta a vaselor, sugerand aspectul de carcinom.
•  Aspecte colposcopice maligne:
•  Epiteliu alb, dens, dupa testul la acid acetic;
•  Leucoplazie verucoasa, multipla, ulcerata;
•  Baza de leucoplazie grosolana, ombilicata;
•  Mozaic proeminent, sticlos, neregulat;
•  Zona iod-negativa, necaracteristica;
•  Existenta vaselor sinuoase, largi, neregulate, adesea in spirala.

Avand in vedere toate aceste aspecte ale leziunilor elementare, rezultatul examenului colposcopic poate fi clasificat astfel:

Grupa I: aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse aspecte de colpita;
Grupa II : aspecte de leziune benigna: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpita difuza sau focar.
Grupa III: aspecte de leziune displazica: zona de remaniere atipica, leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele formatiuni exofitice.
Grupa IV: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular atipic, formatiuni exofitice.

Importanta colposcopiei : indica cand, unde si cum trebuie efectueta o biopsie. Ea permite divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne si leziuni suspecte, de biopsiat obligatoriu, restrangandu-se considerabil numarul biopsiilor necesare diagnosticului. De asemenea stabileste zonele precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modificari morfologice, permitand orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune (biopsie tintita).

Cu toate aceste avantaje, colposcopia prezinta o serie de limite:
•  Nu permite decat un diagnostic prezumptiv, dar face acest lucru cu o acuratete care, pentru formele incipiente depaseste 80%;
•  Nu poate vizualiza endocolul, inconvenient major in situatiile in care jonctiunea exo-endocol s-a retras in canalul cervical.

Papanicolau

Citologia exfoliativa cervico-vaginala – Diagnostic morfologic


Metodele de diagnostic morfologic s-au impus in depistarea si doagnosticul cancerului genital feminin datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta noplaziei, chiar in absenta unor date clinice concludente.
Victor Babes si Constantin Daniel comunica in 1928, la Societatea de Giecologie din Bucuresti, lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnand astfel actul de nastere al examenului citologic, care va fi insa lansat in practica curenta abia in 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor.

Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: 

CLASA         CELULARITATEA FROTIULUI

CLASA I       Celule normale

CLASA II      Celule cu modificari atipice benigne (celule  
              epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, 
              PMN, limfocite, histiocite, etc.)

CLASA III     Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru 
              malignitate (frotiu suspect)

CLASA IV      Citologie puternic sugestiva pentru malignitate 
              (prezente celule tumorale maligne in numar redus)

CLASA V       Citologie concludenta pentru malignitate (prezente 
              celule maligne in placarde)

Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (in marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie).

In procesul de carcinogeneza cat si in evolutia ulterioara a bolii canceroase au fost depistate o serie de stadii succesive, punandu-se problema daca nu cumva este posibil ca inaintea neoplaziei sa apara anumite leziuni precursoare, diagnosticabile prin mijloace paraclinice.

In vederea intelegerii secventei leziunilor, trebuie precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului uterin:

•  hiperplazia reactiva apare in urma unor conditii iritative; intregul epiteliu este ingrosat, frecvent apare hiperkeratoza si parakeratoza, fara anomalii citologice;

•  hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive si formeaza o zona care este bine demarcata de stratul intermediar; celulele bazale sunt dispuse in unghi drept fata de suprafata;

•  proliferarea si hiperplazia celulelor de rezerva situate intre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala, se pot instala pe suprafata cervixului, ca in eroziune sau in jurul glandelor endocervicale. In stadiile initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua randuri de celule poliedrice sau cuboidale cu citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu nuclei ovali si cromatina fina; in stadiile tardive, numarul celulelor de rezerva sporeste si apar mai mult de trei randuri. Pentru a defini aceasta situatie se foloseste termenul de hiperplazie.

•  Metaplazia: termen prin care se intelege schimbarea de forma.
Metaplazia se intalneste ca transformare a unui tesut bine diferentiat, adult, de un anumit tip, intr-un alt tip de tesut bine diferentiat, ca raspuns al unor situatii normale. Fenomenul trebuie diferentiat de heterotropia de dezvoltare sau heteroplazia, in care tesutul normal este generat in urma unei erori de diferentiere. Metaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului uterin; in aceasta forma, epiteliul cilindric este inlocuit cu epiteliu pavimentos. Metaplazia pavimentoasa este o continuare a hiperplaziei celulelor de rezerva, cu maturatia nucleilor si diferentierea citoplasmei; se pot forma punti intercelulare si in timp ce elementele celulare profunde se orienteaza in unghi drept fata de membrana bazala, cele superioare se orienteaza in paralel cu suprafata.
Metaplazia pavimentoasa se poate prezenta sub doua forme:
•  incompleta - peste celulele de rezerva hiperplaziate, dispuse pe mai multe straturi, se gasesc celule cilindrice dispuse in strat continuu sau discontinuu;
•  completa - epiteliul cilindric este inlocuit printr-un epiteliu pavimentos. Noul epiteliu formeaza placi neregulate de celule scuamoase, cu stratificare incompleta. Formarea epiteliului metaplazic incepe initial sub un strat celular columnar. Exista opinii cu privire la originea celulelor predecesoare. Una din teorii are in vedere o celula de rezerva subcilindrica, bipotentiala, care completeaza stratul celular columnar (cilindric), dar este si capabila de o diferentiere scuamoasa in conditiile stimularii ei. O teorie mai noua se refera la o celula stromala migratoare, care traverseaza membrana bazala si care va fi considerata ca un raspuns fiziologic normal la schimbarile inconjuratoare. Este totusi mai putin stabila decat epiteliul scuamos si poate deveni locul neoplaziei.
Ectropionul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar si metaplazic poate fi considerat zona de transformare. Asa cum s-a aratat anterior, rezultatul frotiului cito-diadnostic anticipeaza diagnosticul anatomopatologic.

•  Displazia este o anomalie dobandita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip bazal. Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se produc in tesuturile adulte, in faza de reparare. Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin.
Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distinctia intre formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila.
Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea intre displazie si carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN - cervical intraepithelial neoplasia.

Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate in 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent.
Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune in evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata.
Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ. Polaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse dezordonat. Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice. Citoplasma este bazofila, fiind, in general, redusa cantitativ. In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime, celule cu maturare bizara, prezentand un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic. Mitozele sunt prezente si in celulele dispuse in stratul superficial.

Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent in clasificarea Papanicolau, astfel:

OMS                  RICHART       PAPANICOLAU

Displazie usoara     CIN I         Clasele II-III

Displazie moderata   CIN II        Clasele III-IV 

Displazie severa     CIN III       Clasele IV-V

In anul 1991 a fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai detaliata:

•  Descrierea modificarilor benigne (infectii cu trichomonas, fungi, virusuri);
•  Descrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea, DIV;
•  Modificari anormale ale celulelor epiteliale:
•  ASCUS- celule scuamoase atipice;
•  LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus;
•  HSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad inalt.
•  Alte neoplasme.
Corespondenta intre acest sistem si descrierile anterioare este urmatoarea:
•  LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV;
•  HSIL - analog cu CIN II si CIN III.

Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa, ieftina, fiabila si un excelent mijloc de diagnostic al formelor incipiente ale CCU, avand nu numai o ridicata valoare intrinseca, dar fiind in acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic prezumptiv si indeosebi al colposcopiei. Totusi, certitudinea diagnostica este realizata exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea ce reclama efectuarea unei biopsii tintite colposcopic.

Diagnostic clinic



Examenul clinic

Este principalul factor care deschide calea tuturor celorlalte mijloace de investigare a colului uterin. In anumite conditii, examenul clinic poate trezi suspiciunea unei leziuni minime cervicale de interes oncolgic, declansand astfel intregul mecanism al mijloacelor de stabilire a diagnosticului.

Examenul clinic ginecologic este o investigatie complexa, care urmareste depistarea precoce a CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest examen presupune:

1. Anamneza - va avea in vedere urmatoarele elemente de suspiciune:

•  varsta: exista fara discutie o varsta de risc pentru CCU, care se situeaza intre 40-50 de ani;
•  antecedente familiale de CCU;
•  antecedente personale obstetricale: numarul sarcinilor si al nasterilor la o varsta foarte tanara, numarul avorturilor, etc;
•  varsta menarhei, debutul activitatii sexuale, varsta la prima casatorie, casatorii multiple;
•  antecedente patologice: infectii locale (trichomonas, chlamydia, infectii virale, etc.);
•  antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu;
•  examinari profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);
•  simptome deosebite din sfera genitala: sangerari anormale pe ale vaginala, spontane sau la act sexual; leucoree si caracterul acesteia; durere pelvina, simptom tardiv in CCU.

2. Examinarea pe masa ginecologica. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala, examenul vaginal cu valve.
3. Examinarea rectala;
4 . Prelevarea de secretii pentru examenul citologic;
5 . Colposcopia - prezinta o evaluare imediata;
6 . Biopsia - in cadrul leziunilor suspecte;
7 . Inspectia mamara si palparea .

Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a dezvolta o neoplazie cervicala:
•  risc scazut:
•  femei fara activitate sexuala;
•  folosirea contraceptivelor;
•  femei la care s-a practicat histerectomie totala;
•  varsta mai mare de 60 de ani;
•  femei la care s-au practict examene citologice cervicale periodice in timpul vietii.
•  risc mediu:
•  femei cu activitate sexuala;
•  femei cu avorturi si/sau nasteri multiple;
•  femei care prezinta ectropion cervical persistent.
•  risc crescut:
•  viata sexuala inceputa precoce (sub 20 de ani);
•  parteneri sexuali multipli;
•  casatorii multiple;
•  nivel social scazut, igiena sexuala defectuoasa.

Toate aceste date care sunt furnizate de o anamneza corecta pot orienta clinicianul spr o investigatie mai detaliata. Din examenul clinic obiectiv, vizualizarea colului uterin prin aplicarea valvelor este obligatorie si reprezinta prima etapa in secventa fiecarei baterii de examinari. Orificiul extern al colului poate fi examinat cu ochiul liber. La nulipare are un aspect punctiform, in timp ce la femeile care au nascut apare ca o fanta transversala.

Prin examinare, medicul poate distinge o pata rosie la nivelul exocolului (eritroplazia), fara a avea o semnificatie patologica deosebita, ea putand fi intalnita la femeile care au nascut si la cele care folosesc contraceptive orale hormonale. Pentru stabilirea diagnosticului, in acest caz, este necesara realizarea examenului citologic si colposcopic. Suspectam o leziune canceroasa in cazul sangerarii la atingerea exocolului cu spatula.

Carcinoamele invazive pronuntate sunt vizibile cu ochiul liber, fiind caracterizate prin cresteri exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la nivelul exocolului. Localizarea procesului neoplazic la femeile tinere se face predominant la nivelul suprafetei exocolului, in timp ce la femeile in varsta necesita o recoltare de tesut (chiuretare, conizatie).

Orice leziune vizibila trebuie sa fie biopsiata, chiar si in absenta unui test Papanicolau atipic. Palparea este necaracteristica, neconcludenta in cazul carcinomului intraepitelial si in stadiile precoce de carcinom.

Cancerul de col uterin!Factori de risc externi


Mediul

Chiar daca in ansamblu, la nivelul ariei noastre geografice, mai exista deosebiri intre mediul urban si cel rural privind factorii care ar putea avea un rol in etiologia cancerului de col uterin, la ora actuala este recunoscut faptul ca nu exista diferente semnificative ale incidentei intre mediul urban si rural.

Rolul igienei genitale si sexuale deficitare

Asa cum am mai aratat, inca din anul 1840, Rigoni-Stern a remarcat ca femeile cu viata sexuala absenta sau mai redusa au o incidenta foarte redusa a cancerului de col.
In 1966, Stadler nu a reusit sa culeaga din toata literatura de specialitate decat 12 cazuri de cancer cervical la virgine. Pe de alta parte, este demonstrata incidenta crescuta a cancerului de col la femeile cu numerosi parteneri. In SUA cancerul de col uterin este de 4 ori mai frecvent la prostituate decat la celelalte femei si este doar exceptional la femeile celibatare.

Numerosi autori au indicat o incidenta foarte scazuta a cancerului colului uterin la anumite populatii, grupuri etnice si religioase, la care viata sexuala este legata de anumite practici si obiceiuri rituale : Haentzel-Hillhouse in 1959 la evreice ; Khmet in 1963 la musulmane ; Leon in 1964 la anumite secte adventiste.

Incidenta este mai scazuta la femeile japoneze, probabil datorita imunitatii ereditare sau circumciziei partenerilor si unei mai bune igiene genitale.
Cancerul colului uterin este mai frecvent la femeile din Africa de Nord decat la femeile europene sau americane, probabil datorita igienei mai bune a ultimelor.

Concluzia majoritatii acestor studii este recunoasterea existentei unui factor comun carcinogen, probabil un agent viral sau chimic (Lange-1987) , transmisibil prin contact sexual in conditii de igiena precara.

Comportamentul sexual masculin

Daca un agent transmisibil sexual este responsabil pentru cel putin unele cazuri de cancer al colului uterin, este de asteptat o legatura intre comportamentul sexual masculin si cancerul colului uterin. Exista un numar de observatii care vin sa confirme aceasta asociere. In primul rand exista asocierea intre cancerul penisului si cancerul colului uterin: riscul de cancer al colului la femeile al caror sot sufera de un cancer al penisului este de 3 pana la 6 ori mai mare decat la celelalte femei. In al doilea rand, femeile maritate cu barbati ale caror foste sotii aveau un cancer al colului au prezentat un risc de doua ori mai mare la contractarea maladiei. In al treilea rand, exista un risc evident crescut de contractare a maladiei pentru femeile monogame sexual, dar al caror sot are mai multe partenere sexuale.

In 1950, Bleich emite ipoteza carcinogenitatii smegmei. In opozitie, alte studii arata o incidenta mica a cancerului cervical si la femeile perse din India , caracterizate prin anumite obiceiuri si parteneri sexuali fara circumcizie. Investigatii mai recente au aratat ca sotiile barbatilor la care s-a facut circumcizia au avut un risc semnificativ scazut pentru cancerul colului uterin. Prin urmare, pentru determinarea precisa a rolului circumciziei sunt necesare, in continuare, studii bine documentate.

Rolul factorilor virali si bacterieni

In ultimii ani, ipoteza etiologiei virale a fost sustinuta de tot mai numeroase studii, la ora actuala atentia concentrandu-se asupra grupului herpes simplex cu cele doua tipuri: I-oral; II-genital si asupra virusurilor umane papylloma , tipurile 16 si 18.

Virusurile papylloma umane (HPV) sunt considerate printre factorii cu cea mai mare responsabilitate etiologica. Ele sunt, in mod obisnuit, gasite in tractul genital al barbatilor si femeilor, iar infectia se manifesta sub forma de condyloma accuminata (atribuita infectiei cu HPV tip 6, 11, 34, 39, 41-44, 51-55). Aceste leziuni sunt observate, de obicei, la nivelul vaginului si colului uterin. Tehnicile recente de hibridizare cu ADN au aratat ca ADN-ul viral poate fi, de asemenea, identificat la nivelul colurilor normale histologic.

Relatari despre cazuri de cancer in care s-au utilizat tehnici de hibridizare au indicat ca tipurile 16 si 18 HPV sunt frecvent intalnite, in timp ce tipurile 30-35 HPV doar ocazional in neoplazia intraepiteliala cervicala si in leziunile invazive. Ratele de prevalenta a infectiei cu HPV tipurile 16 si 18 sunt mai ridicate in cazul carcinomului cervical invaziv, fata de colul normal si de CIN. Prevalenta infectiei cu tipurile 6 si 11 HPV pare a fi cea mai ridicata in neoplazia cervicala intraepiteliala, decat in cancerul invaziv.

Toate aceste rezultate nu indica o asociere cauzala intre infectia HPV si cancerul colului uterin. Diferentele observate in prevalentele HPV intre grupuri s-ar putea datora, cel putin partial, diferentelor altor caracteristici relevante ale subiectilor, cum ar fi varsta si comportamentul sexual, strans legate de cancerul colului uterin.
Din 1966 pana la inceputul anilor '80, virusul herpes simplex tip 2 (HSV-2) a fost considerat ca agentul infectios cel mai probabil implicat in cancerul colului uterin.

Majoritatea dovezilor proveneau din studii efectuate in diverse arii geografice si relatau o prevalenta ridicata a anticorpilor HSV-2 in serul bolnavelor, fata de martore. Coroborand toate aceste date Rotkin emite in 1973 ipoteza carcinogenezei cervicale multistadiale :
•  declansarea carcinogenezei printr-un carcinogen viral, la varsta tanara ;
•  perioada de latenta de 15-20 de ani, in care leziunile sunt stationare sau chiar involueaza in functie de anumite conditii ;
•  cancerizarea propriu-zisa, prin participarea unui factor cocancerigen promotor care, din nou, poate fi o infectie herpetica.

Mai recent a fost remarcata legatura dintre infectia cu HIV si detectarea modificarilor citologice legate de HPV (Feringold si colab.-1990). Este posibil ca studierea imunosupresiei indusa de HIV sa poata clarifica legatura dintre imunitatea mediata celular, infectia cu HIV si neoplazia cervicala.

Studiile efectuate au implicat si alti agenti infectiosi: citomegalovirusurile, Mycoplasma, Chlamidia, Trichomonas , considerand putin probabila o corelatie etiologica directa a acestora cu cancerul cervical, dar se confirma rolul lor de covariabila a poluarii sexuale.

Rolul carcinogen posibil al sexualitatii per se

Majoritatea studiilor au aratat o legatura intre cancerul colului uterin si starea maritala, paritate si chiar indicatori ai unei activitati sexuale promiscui, cum ar fi varsta debutului vietii sexuale si numarul de parteneri sexuali.
•  Debutul precoce al vietii sexuale: un procent mai ridicat de bolnave  au avut debutul vietii sexuale sub 20 de ani.
•  Varsta la prima casatorie : studii efectuate pe diverse populatii raporteaxa fara echivoc o proportie mult mai mare de casatorii precoce (sub 20 de ani) la bolnavele cu cancer . Peters si colab. au relatat ca intervalul dintre menarha si primul act sexual pare a fi mai important decat varsta primului act sexual, legand mai degraba riscul cancerului de col uterin de varsta sexuala decat de varsta cronologica.
•  Casatoriile multiple : majoritatea autorilor indica un exces mediu de 70-80% in favoarea bolnavelor. Riscul de aparitie al neoplaziei intraepiteliale a colului uterin si a cancerului invaziv al colului uterin creste odata cu numarul partenerilor sexuali. Acest efect pare a fi independent de varsta primului act sexual, fumat si de utilizarea contraceptivelor orale.
•  Frecventa coitului este un parametru care ar putea fi luat in considerare numai in masura in care frecventa crescuta ar putea oferi posibilitatea sporita pentru un purtator masculin de a transporta un agent cancerigen pe colul uterin.

Rolul metodelor anticonceptionale locale

Tipul obstructiv de contraceptie apare in mod net a fi un element protector fata de cancerizare (Terris si Oalmann, Wright si colab.). De aici s-ar putea deduce ca o bariera protectoare impiedica agentul carcinogen sa ajunga la col, de unde si incidenta mai scazuta a cancerului colului la femeile care folosesc metode anticonceptionale locale.

Cancerul de col uterin!Factori de risc locali-genitali

Fiziologici - antecedente obstetricale - CCU asociat cu sarcina

Teoretic, gravidele, la care examenul citohormonal este obligatoriu, ar trebui depistate cu leziuni incipiente de CCU. Insa, fie ca nu se practica un examen sistematic, fie ca evolutia unei leziuni maligne este extrem de rapida la gravida, se poate explica prezenta unor cancere invazive la femeile gravide la varste mici de sarcina.
Evolutia in cursul sarcinii a CCU este nefavorabila, asocierea chimioterapiei si in special cu cisplatin ar putea imbunatati prognosticul CCU. Nu numarul nasterilor este cel care creaza o situatie de risc, cat mai ales calitatea scazuta a asistentei la nastere. Factorul de risc legat de puerperalitate consta deci in eventuale rupturi si dilacerari ale colului neobservate si nesuturate, cu atat mai mare cu cat nasterea survine la varste mai tinere, cand aparatul genital feminin nu a ajuns la deplina maturitate. Avorturile nu se coreleaza cu numarul de cazuri de CCU.

Patologici - stari precanceroase cervicale - displazii severe

•  Leziuni traumatice : rupturi ale colului uterin la nastere, nesuturate,cicatrizate vicios cu producerea unei infectii cronice sau unei spine iritative mecanice. Ambele pot avea ca urmare efecte proliferative. De aici, necesitatea controlului colului uterin imediat dupa nastere si suturarea eventualelor leziuni.
•  Leziuni inflamatorii : cervicitele acute, dar in special cele cronice (erozive, ulcerate, ulcero-vegetante, scleroase) reprezinta leziuni precanceroase. Inflamatia cronica reprezinta o spina iritativa si totdeauna o arie de fixare in exces a estrogenilor, ceea ce favorizeaza hiperplazia si hipertrofia, existand pericolul aparitiei CCU.
•  Leziuni distrofice : displaziile
•  Leziuni tumorale benigne : sunt considerate a fi stari precanceroase polipii cervicali mucosi si fibrosi. Polipul mucos este un adenom, localizat la nivelul mucoasei endocervicale. Hiperplazia mucoasei endocervicale poate interesa teritorii mai intinse, realizand adenomatoza cervicala difuza. Polipul fibros este o tumora fibroasa (musculo-conjunctiva) cu localizare initial uterina, ulterior cervicala (polipul fibros intracavitar), fie localizat initial cervical (polipul colului uterin).
Orice formatiune polipoida descoperita la examenul clinic trebuie extirpata chirurgical, urmata apoi obligatoriu de chiuretaj al bazei de implantare sau/si chiuretaj asociat endocol-endocorp care sa permita diagnosticul diferential intre un polip malignizat si un cancer de endometru, forma vegetanta.

In concluzie, starile precanceroase ale colului uterin (numite astfel deoarece nu este vorba de un cancer incipient, ci de leziuni ce favorizeaza aparitia cancerului si care numai ocazional urmeaza aceasta transformare) sunt reprezentate de toata patologia colului, indiferent de natura lor, motiv pentru care Aburel a propus denumirea de leziuni de atenta supraveghere - LAS.

Cancerul de col uterin!Factori de risc ce tin de gazda



Rolul factorilor endocrini

Riscul de cancer al colului apare in adolescenta si continua pana in jurul varstei de 50 de ani. Aceasta sugereaza posibilitatea ca hormonii reproductivi sa fie implicati in producerea lui, desi sunt posibile si alte explicatii. Printre acestea, exista si posibilitatea ca anticonceptionalele orale sa poata influenta cancerul genital.

In 1963, Boyd socoteste sarcina si nasterea ca un factor posibil de risc, nu atat prin factorul local, traumatic cicatricial, care poate lipsi, ci mai mult prin stimularea hormonala legata de evolutia sarcinii. Pincus, in 1967, a indus un cancer al colului uterin cu metilcolantren. El considera ca estrogenii au inhibat rata carcinogenezei.

In 1966, Kaminetzky desprinde concluzii absolut opuse, sustinand ca estrogenii au un efect de promovare a displaziei.
In acest context, trebuie apreciat rolul anticonceptionalelor (progestativo- estrogenice) in eventuala potentare sau inducere a carcinogenezei. Studii pe loturi mari de bolnave (Melamed si colab.-1969, Ribbo, Keebler si Wied-1971) nu au adus date convingatoare.
Se considera ca la bolnavele cu cancer al colului uterin este mai frecvent intalnit un grad de intarziere in instalarea menopauzei, de unde rezulta o prelungire relativa a perioadei de activitate genitala si mai ales a perioadei premenopauzei, perioada de furtuna hormonala, care ar putea fi incriminata in pregatirea terenului pentru aparitia cancerului invaziv.

Asadar, fetelor, daca luati anticonceptionale... macar luati in paralel acid folic, vitamina B... este foarte important... Asa cum luati pastila, luati si vitamina, sa fie inseparabile...

Rolul varstei

Majoritatea studiilor epidemiologice sunt unanime in a considera ca repartizarea cancerului cervical pe grupe de varsta urmeaza o curba ascendenta incepand cu decada 20-29 de ani, cu un maximum in decada 45-54 de ani, dupa care descreste ceva mai lent decat a urcat.

Rolul factorilor genetici-familiali

In ceea ce priveste factorul familial, anumite studii (Nilsen-Clemensen-1957; Harvard si Hauge-1963) arata ca nu a existat coincidenta cancerului cervical la gemene si nici o implicatie posibila a unui factor familial. Anumite studii arata ca modificarile genetice pot aparea mult inaintea celor histologice, ceea ce ar putea permite, teoretic, deplasarea precocitatii diagnosticului pana la nivel subcelular cromosomial. In ultima vreme s-a reusit sa se stabileasca fizionomia unor "tipuri de populatie" cu un risc crescut de imbolnavire ( high risk population) , notiune de mare insemnatate pentru organizarea economica si eficace a profilaxiei, depistarii si a diagnosticului precoce in cancerul colului uterin.

Rolul fumatului

In 1977, Winkelestein a apreciat ca fumatul poate fi una din cauzele cancerului colului uterin. De atunci, legatura dintre fumat si cancer a fost constant observata. Studiile recente evidentiaza aceasta legatura, independent de comportamentul sexual. Situatia este plauzibila, intrucat componenti ai tutunului cu un inalt nivel de mutagenicitate au fost gasite in mucusul cervical, sugerand un eventual mecanism biologic in aparitia acestui tip de cancer.

Dieta

Numeroase studii au evidentiat rolul protector al vitaminei C fata de cancerul colului uterin (Romney si Basu-1985). Marschall si colab. au esuat in gasirea acestui efect dar, in schimb, au evidentiat rolul protector al beta carotenului. La Vecchia si colab. au determinat o asociere inversa intre continutul de beta caroten si cancerul colului. Alti cercetatori au gasit asociatii inverse intre concentratiile de retinol in sange si aceasta maladie. A fost, de asemenea, stabilit un efect protector al acidului folic impotriva cancerului colului uterin.

Imunosupresia

A fost remarcata o frecventa mai ridicata a neoplaziei intraepiteliale cervicale la femeile care au primit medicatie imunosupresiva dupa un transplant renal. Faptul ca imunosupresia creste sau nu riscul de cancer al colului uterin ramane inca neclar pentru acest moment.

ASCUS, ASC-US


ASCUS înseamnă modificări atipice la nivel celular.
In acest caz este de preferat sa faceti genotiparea HPV. Acest test arata cine, dintre cele cu ASCUS, necesita atentie imediata si cine nu.
Cand ai ASCUS exista 3 posibilitati:
1. Faci testu HPV
2. Fugi la Colposcopie
3. Refaci Pap-ul la 6 luni.

Testul Babes Papanicolau

Testul Papanicolau (care se mai numeste si frotiul Papanicolau) face parte din examenul ginecologic de rutina. Testul Papanicolau este folosit cu scopul identificarii modificarilor celulare anormale de la nivelul cervixului si pentru screeningul cancerului de col uterin.
Un test Papanicolau anormal arata ca celulele din cervix sunt modificate. Un rezultat anormal la acest test nu este neobisnuit, intrucat in mod normal celulele din cervix sufera in permanenta modificari. Aproximativ 5% pana la 10% din femeile care fac anual un test Papanicolau au un rezultat anormal, dar numai un mic procent din aceste rezultate anormale arata modificari care ar putea evolua spre cancer de col uterin.
Multe teste Papanicolau anormale sunt cauzate de infectii virale, cum ar fi infectia cu papilomavirusul uman (HPV) sau alte tipuri de infectie, precum cele determinate de bacterii, fungi sau protozoare (Trichomonas).
Cea mai frecventa cauza este infectia cu HPV.
Modificarile naturale ale celulelor din colul uterin (vaginita atrofica) aparute la menopauza pot si ele da un test Papanicolau anormal. De regula modificarile celulare revin la normal in mod spontan sau dupa ce infectia s-a vindecat de la sine sau in urma tratamentului.
In unele cazuri, modificarile celulelor cervicale (din colul uterin) care dau un test Papanicolau anormal si care nu sunt tratate pot evolua spre stadii precanceroase sau canceroase.

Anumite tipuri de HPV care au un risc crescut, in special tipurile 16 si 18, au fost asociate cu dezvoltarea cancerului de col uterin.
Totusi, de obicei, modificarile celulelor cervicale progreseaza lent si este nevoie de multi ani pentru a deveni celule canceroase.
Celulele din colul uterin au o probabilitate mai mare decat majoritatea celulelor din organismul uman de a suferi modificari deoarece, in mod normal, celulele cervicale trec constant prin modificari.
Colul uterin are doua tipuri de celule:
- celule columnare cu forma rectangulara in profunzimea colului uterin si
- celule plate, scuamoase la suprafata colului
- celulele columnare se transforma in permanenta in celule scuamoase intr-o zona a colului denumita zona de transformare.
Deoarece celulele din aceasta zona a colului sunt in permanenta schimbare, ele au un risc crescut de a avea modificari anormale. Majoritatea modificarilor celulare anormale gasite la un test Papanicolau provin din zona de transformare.
Localizarea zonei de transformare variaza de la o femeie la alta. Ea poate fi la suprafata externa a colului uterin, care poate fi vazuta in timpul unui test Papanicolau, sau in interiorul colului uterin, care nu poate fi vazuta la test.
Majoritatea modificarilor celulare cervicale sunt rezultatul comportamentelor sexuale cu risc crescut, ale pacientei sau ale partenerului sau sexual, avute in prezent sau candva, posibil chiar si cu multi ani in urma.
Aceste comportamente cresc riscul de infectii si de a face o boala cu transmitere sexuala (BTS). La femeile care au o relatie monogama (cu un singur partener sexual), un rezultat anormal la testul Papanicolau datorat virusului HPV nu indica neaparat un comportament cu risc crescut in prezent. De vreme ce virusul HPV ramane in celulele corpului timp de multi ani, modificarile celulelor cervicale pot fi consecinta unei infectii cu HPV dobandita cu cativa ani inainte.
Fumatul sau slabirea sistemului imun pot de asemenea sa creasca riscul de aparitie a modificarilor celulelor cervicale.
Efectuarea regulata de teste Papanicolau pentru screening si evaluarea oricarui rezultat anormal poate reduce riscul de a se dezvolta un cancer de col uterin.
Comportamentele sexuale cu risc crescut includ:
- inceperea vietii sexuale la o varsta mica (inainte de varsta de 18 ani)
- contactul sexual neprotejat, care creste riscul de infectie cu tipuri de papilomavirus uman (HPV), Chlamydia, virusul imunodeficientei umane (HIV)
- trei sau mai multi parteneri sexuali de-a lungul vietii
- contact sexual cu cineva care a avut multipli parteneri sexuali
- simptomele care pot indica modificari ale celulelor din colul uterin (cervicale)
- modificarile celulelor cervicale care pot da un test Papanicolau anormal nu duc prin ele insele la aparitia de simptome. O infectie cu HPV - cea mai frecventa cauza a acestor modificari - de obicei nu da nici un simptom
- de aceea este atat de important screeningul prin efectuarea regulata a testului Papanicolau, pentru a se observa din timp modificarile, in cazul in care acestea apar
- daca o infectie sau o boala cu transmitere sexuala (BTS) este cauza anormalitatii testului Papanicolau, pot fi prezente simptome datorate infectiei sau BTS. Bolile cu transmitere sexuala pot avea o varietate de simptome, inclusiv:
- secretie vaginala anormala, cum ar fi o modificare in cantitatea, in culoarea, in mirosul sau in vascozitatea secretiei vaginale; de exemplu ea a devenit mai tulbure, mai decolorata sau urat mirositoare pe o perioada de cateva zile pana la 2 saptamani
- durere, arsura sau mancarime in timpul urinarii care dureaza de mai mult de 24 ore
- durere in timpul actului sexual
- durere in zona pelvina sau in zona abdominala joasa
- durere, arsura, furnicaturi sau mancarime in zona genitala
- bube, umflaturi, basicute, inrosiri sau negi pe sau in jurul organelor genitale
Numai un mic procent din testele Papanicolau anormale indica prezenta unor modificari celulare cervicale care ar putea evolua spre cancer de col uterin.

Simptomele cancerului de col uterin pot fi:
- sangerare vaginala anormala sau o modificare inexplicabila semnificativa a ciclului menstrual
- sangerare in momentul in care ceva vine in contact cu colul uterin (cum ar fi in timpul actului sexual sau la introducerea unei diafragme)
- secretie vaginala anormala care contine mucus cu urme de sange.

Ce trebuie facut in cazul unui test Papanicolau anormal?

Desi majoritatea testelor Papanicolau anormale sunt cauzate de infectii sau inflamatii care pot fi tratate, este necesara o noua evaluare ulterioara pentru siguranta ca modificarile celulare anormale au fost rezolvate. Optiunile de tratament variaza in functie de gradul modificarilor celulare: minora, moderata sau severa.
In cazul modificarilor celulare minore, poate fi de ajuns doar o monitorizare din partea unui doctor (asteptare si urmarire), de un test pentru HPV, sau in unele cazuri de colposcopie.
In cazul modificarilor celulare moderate sau severe, este necesara continuarea evaluarii prin colposcopie si biopsie cervicala . Ulterior, modalitatile de tratament care distrug sau inlatura in mod specific celulele anormale ar putea fi recomandate, in functie de rezultatele biopsiei.

Mecanism fiziopatologicSus

Rezultatele anormale la testul Papanicolau pot fi datorate modificarilor naturale ale celulelor din zona de transformare din colul uterin sau infectiilor.
De obicei rezultatele testului Papanicolau revin la normal atunci cand celulele reincep sa aiba o crestere normala sau dupa ce infectia a fost tratata sau s-a vindecat in mod spontan.
In unele cazuri, modificarile celulelor cervicale care nu au fost tratate si care determina un test Papanicolau anormal ar putea progresa catre un stadiu precanceros sau canceros. Anumite tipuri de papilomavirus (HPV) cu risc crescut au fost asociate cu dezvoltarea cancerului cervical. Totusi, modificarile celulelor colului uterin progreseaza lent si este nevoie de multi ani ca sa se transforme in celule canceroase. Tratamentul poate inlatura sau distruge aceste celule inainte de a deveni canceroase.

Societatea Americana a Cancerului a raportat urmatoarele statistici:
- la femeile cu varsta intre 13 si 21 ani, modificarile minore ale celulelor colului uterin dispar in mod spontan, de la sine, in curs de 3 ani, in aproximativ 90% din cazuri
- la femeile cu varsta peste 21 ani, modificarile minore ale celulelor colului uterin dispar in mod spontan, de la sine, in curs de 3 ani, in aproximativ 50% pana la 80% din cazuri.
Screeningul prin testul Papanicolau facut cu regularitate poate detecta din timp aceste modificari celulare.
Detectarea precoce a modificarilor celulare precanceroase sau a cancerului de col uterin de obicei duce la vindecarea completa
In cazul in care este diagnosticat un tip de HPV cu risc crescut, poate fi nevoie de efectuarea altor teste Papanicolau, mai frecvent si ocazional a altor teste, pentru continuarea evaluarii.
Polipii cervicali nu au legatura cu cancerul de col uterin, dar ei pot fi gasiti si inlaturati in momentul efectuarii unei examinari pelviene si a unui test Papanicolau.