Cancerul de col uterin!Factori de risc externi

Mediul

Chiar daca in ansamblu, la nivelul ariei noastre geografice, mai exista deosebiri intre mediul urban si cel rural privind factorii care ar putea avea un rol in etiologia cancerului de col uterin, la ora actuala este recunoscut faptul ca nu exista diferente semnificative ale incidentei intre mediul urban si rural.

Rolul igienei genitale si sexuale deficitare

Asa cum am mai aratat, inca din anul 1840, Rigoni-Stern a remarcat ca femeile cu viata sexuala absenta sau mai redusa au o incidenta foarte redusa a cancerului de col.
In 1966, Stadler nu a reusit sa culeaga din toata literatura de specialitate decat 12 cazuri de cancer cervical la virgine. Pe de alta parte, este demonstrata incidenta crescuta a cancerului de col la femeile cu numerosi parteneri. In SUA cancerul de col uterin este de 4 ori mai frecvent la prostituate decat la celelalte femei si este doar exceptional la femeile celibatare.

Numerosi autori au indicat o incidenta foarte scazuta a cancerului colului uterin la anumite populatii, grupuri etnice si religioase, la care viata sexuala este legata de anumite practici si obiceiuri rituale : Haentzel-Hillhouse in 1959 la evreice ; Khmet in 1963 la musulmane ; Leon in 1964 la anumite secte adventiste.

Incidenta este mai scazuta la femeile japoneze, probabil datorita imunitatii ereditare sau circumciziei partenerilor si unei mai bune igiene genitale.
Cancerul colului uterin este mai frecvent la femeile din Africa de Nord decat la femeile europene sau americane, probabil datorita igienei mai bune a ultimelor.

Concluzia majoritatii acestor studii este recunoasterea existentei unui factor comun carcinogen, probabil un agent viral sau chimic (Lange-1987) , transmisibil prin contact sexual in conditii de igiena precara.

Comportamentul sexual masculin

Daca un agent transmisibil sexual este responsabil pentru cel putin unele cazuri de cancer al colului uterin, este de asteptat o legatura intre comportamentul sexual masculin si cancerul colului uterin. Exista un numar de observatii care vin sa confirme aceasta asociere. In primul rand exista asocierea intre cancerul penisului si cancerul colului uterin: riscul de cancer al colului la femeile al caror sot sufera de un cancer al penisului este de 3 pana la 6 ori mai mare decat la celelalte femei. In al doilea rand, femeile maritate cu barbati ale caror foste sotii aveau un cancer al colului au prezentat un risc de doua ori mai mare la contractarea maladiei. In al treilea rand, exista un risc evident crescut de contractare a maladiei pentru femeile monogame sexual, dar al caror sot are mai multe partenere sexuale.

In 1950, Bleich emite ipoteza carcinogenitatii smegmei. In opozitie, alte studii arata o incidenta mica a cancerului cervical si la femeile perse din India , caracterizate prin anumite obiceiuri si parteneri sexuali fara circumcizie. Investigatii mai recente au aratat ca sotiile barbatilor la care s-a facut circumcizia au avut un risc semnificativ scazut pentru cancerul colului uterin. Prin urmare, pentru determinarea precisa a rolului circumciziei sunt necesare, in continuare, studii bine documentate.

Rolul factorilor virali si bacterieni

In ultimii ani, ipoteza etiologiei virale a fost sustinuta de tot mai numeroase studii, la ora actuala atentia concentrandu-se asupra grupului herpes simplex cu cele doua tipuri: I-oral; II-genital si asupra virusurilor umane papylloma , tipurile 16 si 18.

Virusurile papylloma umane (HPV) sunt considerate printre factorii cu cea mai mare responsabilitate etiologica. Ele sunt, in mod obisnuit, gasite in tractul genital al barbatilor si femeilor, iar infectia se manifesta sub forma de condyloma accuminata (atribuita infectiei cu HPV tip 6, 11, 34, 39, 41-44, 51-55). Aceste leziuni sunt observate, de obicei, la nivelul vaginului si colului uterin. Tehnicile recente de hibridizare cu ADN au aratat ca ADN-ul viral poate fi, de asemenea, identificat la nivelul colurilor normale histologic.

Relatari despre cazuri de cancer in care s-au utilizat tehnici de hibridizare au indicat ca tipurile 16 si 18 HPV sunt frecvent intalnite, in timp ce tipurile 30-35 HPV doar ocazional in neoplazia intraepiteliala cervicala si in leziunile invazive. Ratele de prevalenta a infectiei cu HPV tipurile 16 si 18 sunt mai ridicate in cazul carcinomului cervical invaziv, fata de colul normal si de CIN. Prevalenta infectiei cu tipurile 6 si 11 HPV pare a fi cea mai ridicata in neoplazia cervicala intraepiteliala, decat in cancerul invaziv.

Toate aceste rezultate nu indica o asociere cauzala intre infectia HPV si cancerul colului uterin. Diferentele observate in prevalentele HPV intre grupuri s-ar putea datora, cel putin partial, diferentelor altor caracteristici relevante ale subiectilor, cum ar fi varsta si comportamentul sexual, strans legate de cancerul colului uterin.
Din 1966 pana la inceputul anilor '80, virusul herpes simplex tip 2 (HSV-2) a fost considerat ca agentul infectios cel mai probabil implicat in cancerul colului uterin.

Majoritatea dovezilor proveneau din studii efectuate in diverse arii geografice si relatau o prevalenta ridicata a anticorpilor HSV-2 in serul bolnavelor, fata de martore. Coroborand toate aceste date Rotkin emite in 1973 ipoteza carcinogenezei cervicale multistadiale :
•  declansarea carcinogenezei printr-un carcinogen viral, la varsta tanara ;
•  perioada de latenta de 15-20 de ani, in care leziunile sunt stationare sau chiar involueaza in functie de anumite conditii ;
•  cancerizarea propriu-zisa, prin participarea unui factor cocancerigen promotor care, din nou, poate fi o infectie herpetica.

Mai recent a fost remarcata legatura dintre infectia cu HIV si detectarea modificarilor citologice legate de HPV (Feringold si colab.-1990). Este posibil ca studierea imunosupresiei indusa de HIV sa poata clarifica legatura dintre imunitatea mediata celular, infectia cu HIV si neoplazia cervicala.

Studiile efectuate au implicat si alti agenti infectiosi: citomegalovirusurile, Mycoplasma, Chlamidia, Trichomonas , considerand putin probabila o corelatie etiologica directa a acestora cu cancerul cervical, dar se confirma rolul lor de covariabila a poluarii sexuale.

Rolul carcinogen posibil al sexualitatii per se

Majoritatea studiilor au aratat o legatura intre cancerul colului uterin si starea maritala, paritate si chiar indicatori ai unei activitati sexuale promiscui, cum ar fi varsta debutului vietii sexuale si numarul de parteneri sexuali.
•  Debutul precoce al vietii sexuale: un procent mai ridicat de bolnave  au avut debutul vietii sexuale sub 20 de ani.
•  Varsta la prima casatorie : studii efectuate pe diverse populatii raporteaxa fara echivoc o proportie mult mai mare de casatorii precoce (sub 20 de ani) la bolnavele cu cancer . Peters si colab. au relatat ca intervalul dintre menarha si primul act sexual pare a fi mai important decat varsta primului act sexual, legand mai degraba riscul cancerului de col uterin de varsta sexuala decat de varsta cronologica.
•  Casatoriile multiple : majoritatea autorilor indica un exces mediu de 70-80% in favoarea bolnavelor. Riscul de aparitie al neoplaziei intraepiteliale a colului uterin si a cancerului invaziv al colului uterin creste odata cu numarul partenerilor sexuali. Acest efect pare a fi independent de varsta primului act sexual, fumat si de utilizarea contraceptivelor orale.
•  Frecventa coitului este un parametru care ar putea fi luat in considerare numai in masura in care frecventa crescuta ar putea oferi posibilitatea sporita pentru un purtator masculin de a transporta un agent cancerigen pe colul uterin.

Rolul metodelor anticonceptionale locale

Tipul obstructiv de contraceptie apare in mod net a fi un element protector fata de cancerizare (Terris si Oalmann, Wright si colab.). De aici s-ar putea deduce ca o bariera protectoare impiedica agentul carcinogen sa ajunga la col, de unde si incidenta mai scazuta a cancerului colului la femeile care folosesc metode anticonceptionale locale.